மெடிகிளைம் காப்பீட்டு கிளைம் செயல்முறை: விரிவான வழிகாட்டி

ஹெல்த் வலைப்பதிவு
08 நவம்பர் 2024
பஜாஜ் ஜெனரல் இன்சூரன்ஸ்
541 பார்த்துள்ளனர்

மெடிகிளைம் காப்பீட்டு கோரல் என்பது சிகிச்சைக்கான மருத்துவச் செலவுகளுக்கு இழப்பீடு வழங்க பாலிசிதாரரால் எழுப்பப்பட்ட கோரிக்கையாகும். காப்பீட்டு வழங்குநர் கோரல்களை சரிபார்த்து மருத்துவமனையுடன் நேரடியாக பில்களை செட்டில் செய்கிறார் அல்லது தொகையை திருப்பிச் செலுத்துகிறார். இது ஒருவர் தேர்ந்தெடுத்த கோரல் செயல்முறையின் வகையைப் பொறுத்தது. பஜாஜ் ஜெனரல் இன்சூரன்ஸ் லிமிடெட்டில், கோரல்கள் நிறுவனத்தின் இன்-ஹவுஸ் கிளைம் செட்டில்மென்ட் குழு மூலம் நேரடியாக செட்டில் செய்யப்படுகின்றன. மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகி ஈடுபடவில்லை. நிறுவனத்தின் சொந்த விருப்பப்படி, மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகியை (டிபிஏ) ஈடுபடுத்துவதற்கான உரிமையை இது கொண்டுள்ளது. சிறந்த மருத்துவக் காப்பீட்டு பாலிசியின் முக்கிய நோக்கம் தேவைப்படும் நேரத்தில் நிதி உதவியை வழங்குவதாகும். எந்தவொரு விபத்து உடல் காயத்தையும் சந்திக்கும் அல்லது ஒரு கோரலுக்கு வழிவகுக்கும் நோய்க்கு உட்படும் எவரும் பின்வருவனவற்றிற்கு இணங்க வேண்டும்:

கேஷ்லெஸ் கோரல் செயல்முறை

ரொக்கமில்லா சிகிச்சை நெட்வொர்க் மருத்துவமனைகளில் மட்டுமே கிடைக்கும். ரொக்கமில்லா சிகிச்சையை பெறுவதற்கு, பின்வரும் செயல்முறையை பின்பற்ற வேண்டும்:

நெட்வொர்க் வழங்குநரால் சிகிச்சை மேற்கொள்ளப்படலாம். இது நிறுவனம் அல்லது அங்கீகரிக்கப்பட்ட மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகி மூலம் முன்-அங்கீகாரத்திற்கு உட்பட்டது.
நெட்வொர்க் வழங்குநர் மற்றும் TPA உடன் கேஷ்லெஸ் கோரிக்கையின் படிவம் கிடைக்கிறது. அங்கீகாரத்திற்காக இது நிறுவனம் அல்லது TPA-க்கு அனுப்பப்பட வேண்டும்.
காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர் அல்லது நெட்வொர்க் வழங்குநரிடமிருந்து கேஷ்லெஸ் கோரிக்கை படிவம் மற்றும் பிற தொடர்புடைய மருத்துவ தகவலை நிறுவனம் அல்லது TPA பெற்றவுடன் மருத்துவமனையின் சரிபார்ப்புக்கு பிறகு முன்-அங்கீகரிக்கப்பட்ட கடிதத்தை வழங்குகிறது.
டிஸ்சார்ஜ் செய்யும் போது, காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர் டிஸ்சார்ஜ் ஆவணங்களை சரிபார்த்து கையொப்பமிட வேண்டும். மருத்துவமற்ற மற்றும் அனுமதிக்கப்படாத செலவுகளுக்கு பணம் செலுத்த வேண்டும்.
ஒருவேளை காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர் கணிசமான மருத்துவ பில்களை வழங்க முடியவில்லை என்றால், எந்தவொரு முன்-அங்கீகாரத்தையும் மறுக்கும் உரிமையை நிறுவனம் அல்லது TPA கொண்டுள்ளது.
ஒருவேளை கேஷ்லெஸ் அணுகல் மறுக்கப்பட்டால், காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர் மருத்துவ ஆலோசனையின்படி சிகிச்சையைப் பெறலாம் மற்றும் பின்னர் அந்த செலவை திரும்பப் பெறுவதற்கு நிறுவனம் அல்லது TPA-க்கு தேவையான ஆவணங்களை சமர்ப்பிக்க வேண்டும்.

*நிலையான விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகள் பொருந்தும்

ரீஇம்பர்ஸ்மென்ட் கோரல் செயல்முறை

இது என்று வரும்போது ரீஇம்பர்ஸ்மென்ட் கிளைம், ஆரம்பத்தில் சிகிச்சைக்காக பணம் செலுத்த வேண்டும் மற்றும் பின்னர் திருப்பிச் செலுத்துவதற்காக தாக்கல் செய்ய வேண்டும். ஒரு கோரலுக்காக தாக்கல் செய்யும்போது, சிகிச்சை மற்றும் மருத்துவமனையில் சேர்க்கப்படுவதில் பணம் செலவழிக்கப்பட்டதை காண்பிக்கும் அனைத்து மருத்துவ பில்கள் மற்றும் பல்வேறு பதிவுகளை வழங்கவும். கேஷ்லெஸ் கோரல் செயல்முறையின்படி முன்-அங்கீகாரம் மறுக்கப்பட்டால் அல்லது நெட்வொர்க் அல்லாத மருத்துவமனையில் சிகிச்சை பெறப்பட்டால். நீங்கள் கேஷ்லெஸ் மருத்துவக் காப்பீடு வசதியை பெற விரும்பவில்லை என்றால், பின்னர் ரீஇம்பர்ஸ்மென்ட் கோரல் செயல்முறைக்கு கீழே கொடுக்கப்பட்டுள்ள படிநிலைகளை பின்பற்றவும்:

காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர் அல்லது அவரது சார்பாக கோரல் செய்யும் எவரும் எழுத்துப்பூர்வமாக தெரிவிக்க வேண்டும். அவசரகால மருத்துவமனை உள்ளிருப்புச் சிகிச்சையின் 48 மணிநேரங்களுக்குள் உடனடியாக தெரிவிக்கப்பட வேண்டும். திட்டமிடப்பட்ட மருத்துவமனை உள்ளிருப்புச் சிகிச்சை என்றால், மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்படுவதற்கு 48 மணிநேரங்களுக்கு முன்னர் தெரிவிக்கப்பட வேண்டும்.
உடனடியாக ஒரு மருத்துவ பயிற்சியாளரை ஆலோசித்து பரிந்துரைக்கப்பட்ட ஆலோசனை மற்றும் சிகிச்சையை பின்பற்றவும்.
மெடிகிளைம் பாலிசியின் கீழ் செய்யப்பட்ட எந்தவொரு கோரலின் அளவையும் குறைக்க நியாயமான நடவடிக்கைகள் அல்லது படிநிலைகளை எடுக்கவும்.
காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர் அல்லது அவர்களின் சார்பாக கோரல் செய்யும் எவரும் மருத்துவமனையில் இருந்து டிஸ்சார்ஜ் செய்த 30 நாட்களுக்குள் கோரல் மேற்கொள்ளப்பட வேண்டும்.
ஒருவேளை காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர் இறந்துவிட்டால், நிறுவனத்திற்கு எழுத்துப்பூர்வமாக தெரிவிக்க வேண்டும். பிரேத பரிசோதனை அறிக்கையின் நகலை 30 நாட்களுக்குள் அனுப்ப வேண்டும்.
ஒருவேளை அசல் ஆவணங்கள் இணை-காப்பீட்டாளரிடம் சமர்ப்பிக்கப்பட்டால், இணை-காப்பீட்டாளரின் சான்றளிக்கப்பட்ட ஜெராக்ஸ் நகல்களையும் சமர்ப்பிக்க வேண்டும்.

கோரல் வகை	பரிந்துரைக்கப்பட்ட கால வரம்பு
டேகேர், மருத்துவமனை உள்ளிருப்புச் சிகிச்சை மற்றும் மருத்துவமனை உள்ளிருப்புச் சிகிச்சைக்கு முந்தையச் செலவுகளை திரும்பப் பெறுதல்	மருத்துவமனையில் இருந்து டிஸ்சார்ஜ் செய்யப்பட்ட தேதியிலிருந்து 30 நாட்களுக்குள்
மருத்துவமனை உள்ளிருப்புச் சிகிச்சைக்கு பிந்தைய செலவுகளை திரும்பப் பெறுதல்	மருத்துவமனை உள்ளிருப்புச் சிகிச்சை முடிந்த 15 நாட்களுக்குள்

*நிலையான விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகள் பொருந்தும்

படிநிலைகளை கவனமாக பின்பற்றி மெடிகிளைம் காப்பீட்டு பாலிசி கோரலுக்கு ஒப்புதல் பெறுங்கள். ஆவணங்களை பாதுகாப்பாக வைத்திருக்க தயவுசெய்து நினைவில் கொள்ளவும். மெடிகிளைம் மருத்துவ காப்பீட்டு பாலிசியின் காப்பீட்டு கோரல் செயல்முறையின் போது காப்பீட்டு வழங்குநர் எந்தவொரு ஆவணங்களையும் கேட்கலாம்.

காப்பீடு என்பது தேவையின் பொருள். நன்மைகள், விலக்குகள், வரம்புகள், விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகள் பற்றிய மேலும் விவரங்களுக்கு, விற்பனையை முடிப்பதற்கு முன்னர் விற்பனை சிற்றேடு/பாலிசி விதிமுறைகளை கவனமாக படிக்கவும்.