மருத்துவ காப்பீட்டில் கோரல் தீர்ப்பு

மருத்துவ காப்பீட்டில் கோரல் தீர்ப்பு என்பது உங்கள் மருத்துவ கோரலை மதிப்பீடு செய்ய ஒரு காப்பீட்டு வழங்குநரால் செய்யப்படும் செயல்முறையாகும். உங்கள் கோரல் செல்லுபடியாகுமா அல்லது இல்லையா என்பதை அவர்கள் தீர்மானிக்கிறார்கள், மற்றும் தீர்மானித்த பிறகு, சரியான தொகை செலுத்தப்படும். 

இது பல படிநிலைகளுக்கு உட்பட ஒரு சிக்கலான செயல்முறையாகும். எனவே, நீங்கள் உங்கள் மருத்துவக் காப்பீட்டை வாங்கும்போது, உங்கள் காப்பீட்டு கோரல் எவ்வாறு அங்கீகரிக்கப்படுகிறது, பகுதியளவு செலுத்தப்படுகிறது அல்லது மறுக்கப்படுகிறது என்பதை தெரிந்து கொள்வது அவசியமாகும்.

இந்த விரிவான வழிகாட்டியை படித்து மருத்துவக் காப்பீட்டில் கோரல் தீர்ப்பு செயல்முறையைப் பற்றிய தெளிவான புரிதலைப் பெறுங்கள். 

மருத்துவக் காப்பீட்டில் கோரல் தீர்ப்பின் பொருள் என்ன?

மருத்துவ காப்பீட்டில் கோரல் தீர்ப்பு என்பது, உங்கள் மருத்துவ கோரல்களை அங்கீகரிக்க வேண்டுமா அல்லது நிராகரிக்க வேண்டுமா என்பதை தீர்மானிக்க உங்கள் காப்பீட்டு வழங்குநர் எடுக்கும் செயல்முறையைக் குறிக்கிறது.

இதை ஒரு உதாரணத்துடன் புரிந்துகொள்வோம்.

நீங்கள் ஒரு மருத்துவ ஆபத்து காரணமாக மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட்டால் மற்றும் உங்கள் மருத்துவமனை பில் ₹1 லட்சத்தை கடந்தால் மற்றும் உங்கள் காப்பீட்டு வரம்பு ₹4 லட்சம். உங்கள் காப்பீட்டு நிறுவனத்தில் நீங்கள் ஒரு மருத்துவ கோரலை தாக்கல் செய்துள்ளீர்கள். ஒரு கோரலை தாக்கல் செய்ய, நீங்கள் உங்கள் அசல் மருத்துவ பில்களை சமர்ப்பிக்க வேண்டும். 

நீங்கள் உங்கள் பில்களை சமர்ப்பித்தவுடன், கோரல் காரணம் சட்டப்பூர்வமா இல்லையா என்பதை தீர்மானிக்க பணம் செலுத்துபவர் அல்லது காப்பீட்டாளர் உங்கள் பில்களை மதிப்பாய்வு செய்து மதிப்பீடு செய்வார். 

எனவே, மருத்துவ காப்பீட்டில் கோரல் தீர்ப்பு இவ்வாறு செயல்படுகிறது. இது உங்கள் மருத்துவ கோரலை அங்கீகரிக்க வேண்டுமா இல்லையா என்பதை மதிப்பாய்வு செய்கிறது, மதிப்பீடு செய்கிறது மற்றும் தீர்மானிக்கிறது. 

அதிகரித்து வரும் மருத்துவ பராமரிப்பு மற்றும் மருத்துவமனை பில்களுடன், ஒரு ₹4 லட்சம் காப்பீட்டுத் தொகை பெரும்பாலான மருத்துவ சிகிச்சைகளை உள்ளடக்காது. வாங்குவதற்கு அல்லது புதுப்பிக்க பஜாஜ் ஜெனரல் இன்சூரன்ஸை தேர்வு செய்யவும் இந்தியாவில் மருத்துவக் காப்பீடு மற்றும் அதிகபட்ச காப்பீட்டுத் தொகையைப் பெறுங்கள்.

மருத்துவ பில்லிங்கில் கோரல் தீர்ப்பு ஏன் முக்கியமானது?

பல்வேறு காரணங்களுக்காக மருத்துவ பில்லிங்கில் கோரல் தீர்ப்பு முக்கியமானது. காரணங்களில் உள்ளடங்குபவை:

1. கோரலை கவனமாக மதிப்பாய்வு செய்வது காப்பீட்டாளர்களுக்கு பிழைகளை அடையாளம் காணவும், அதிக பணம் செலுத்துவதிலிருந்து அல்லது குறைவாக செலுத்துவதிலிருந்து அவர்களை தடுக்கவும் உதவுகிறது.
2. இந்த செயல்முறை சிகிச்சைகளை சரிபார்க்கிறது மற்றும் சூழ்நிலையை கருத்தில் கொண்டு, மருத்துவ சிகிச்சை தேவையா என்பதை சரிபார்க்கிறது.
3. கோரல்களின் கவனமாக பரிசோதனைகள் காப்பீட்டாளர்களுக்கு எந்தவொரு மோசடி நடவடிக்கைகளையும் அடையாளம் காணவும் தடுக்கவும் உதவுகின்றன.
4. இது உங்கள் காப்பீட்டு நிறுவனம் எவ்வளவு பணம் செலுத்த வேண்டும் என்பதை தீர்மானிக்கிறது.

கோரல் தீர்ப்பு செயல்முறை என்றால் என்ன?

ஆரம்ப விமர்சனம்

கோரல் தீர்ப்பு செயல்முறையில் இது முதல் படிநிலை. இங்கே, உங்கள் காப்பீட்டாளர் விரைவாக கோரலை மதிப்பாய்வு செய்கிறார், முதன்மை விவரங்களை சரிபார்க்கிறார் மற்றும் நீங்கள் செய்த ஏதேனும் பிழைகளை அடையாளம் காண்கிறார்.

இந்த படிநிலையில் சரிபார்க்கப்பட்ட விவரங்களில் உள்ளடங்குபவை:

1. நோயாளி பெயர்
2. மருத்துவமனையின் பெயர்
3. மருத்துவ பராமரிப்பை பெற்ற தேதி
4. காப்பீட்டு ID
5. மருத்துவ செயல்முறைகள் மற்றும் நோய் கண்டறிதல் செலவுகள்

தானியங்கி மதிப்பாய்வு அல்லது பெரிய தீர்ப்பு

கோரல் ஆரம்ப மதிப்பாய்வுக்கு வரும்போது, அடுத்த படிநிலை தானியங்கி மதிப்பாய்வு அல்லது பெரிய தீர்வாகும். காப்பீட்டாளர் தங்கள் சிஸ்டத்தில் பாலிசி விவரங்கள் மற்றும் கோரலின் சட்டபூர்வமான தன்மையை சரிபார்க்கிறார். தானியங்கி மதிப்பாய்வில் சரிபார்க்கப்படும் காரணிகளில் இவை அடங்கும்:

1. உங்கள் திட்டத்தின் கீழ் சேவை உள்ளடங்குகிறதா
2. சிகிச்சை நோய் கண்டறிதலுடன் பொருந்தினால்
3. தேவையான நேரத்திற்குள் கோரல் சமர்ப்பிக்கப்பட்டதா

கைமுறை விமர்சனம்

மாஸ் அட்ஜூடிகேஷன் அல்லது தானியங்கி விமர்சனத்தின் போது ஏதேனும் பிழை கண்டறியப்பட்டால், காப்பீட்டு வழங்குநர் கைமுறை விமர்சனத்தை தேர்வு செய்கிறார். இந்த படிநிலையில், கோரல் முக்கியமாக ஒரு பயிற்சி பெற்ற காப்பீட்டு அதிகாரியால் சரிபார்க்கப்படுகிறது. விமர்சனதாரர் தவறுகளை சரிபார்த்து அனைத்தும் துல்லியமாக இருப்பதை உறுதி செய்கிறார்:

1. சிகிச்சை சிறந்த மருத்துவ நடைமுறைகளுடன் ஒத்துப்போகிறதா என்பதை சரிபார்க்கிறது
2. சேவை மருத்துவ ரீதியாக அவசரமானது மற்றும் அவசியமானது என்பதை மதிப்பீடு செய்தல்
3. தேவைப்பட்டால், பராமரிப்பு வழங்குநரிடமிருந்து கூடுதல் தகவலை கோருகிறது

பேஅவுட் தீர்மானம்

கோரலை மதிப்பீடு செய்து மதிப்பாய்வு செய்த பிறகு, பணம் செலுத்துபவர் செலுத்த வேண்டிய பணம்செலுத்தலை தீர்மானிக்கிறார். இந்த முடிவு 3 சாத்தியமான முடிவுகளின் அடிப்படையில் உள்ளது:

கோரலின் முழு பணம்செலுத்தல்

சமர்ப்பிக்கப்பட்ட அனைத்து ஆவணங்களும் சரியானவை என்று பார்க்கும்போது, காப்பீட்டு நிறுவனம் முழு தொகையையும் நேரடியாக மருத்துவமனைக்கு செலுத்துகிறது. எடுத்துக்காட்டாக, உங்கள் பில் ₹1 லட்சம் மற்றும் அனைத்தும் துல்லியமாக இருந்தால், முழு மருத்துவ பில் காப்பீட்டாளரால் செட்டில் செய்யப்படும்.

கோரலின் பகுதியளவு பணம்செலுத்தல்

பகுதியளவு பணம்செலுத்தலில், காப்பீட்டாளர் ஒரு பகுதிக்கு மட்டுமே பணம் செலுத்துகிறார் மற்றும் கோரலின் மீதமுள்ள பகுதியை நிராகரிக்கிறார். நீங்கள் கல்லீரல் தொடர்பான பிரச்சனைகளுடன் கண்டறியப்பட்டால் மற்றும் சில மருத்துவ சிகிச்சைகளில் உங்கள் மருத்துவ காப்பீட்டு திட்டத்தில் சேர்க்கப்படாத சோதனை அடங்கும் என்று வைத்துக்கொள்வோம். அந்த பகுதி நிராகரிக்கப்படும். 

கோரல் மறுப்பு

கோரலுக்காக நீங்கள் வழங்கிய ஆவணங்கள் பொருந்தவில்லை என்றால், தவறானவை அல்லது காப்பீட்டு நிறுவனம் ஆவணங்களுடன் திருப்தியடையவில்லை என்றால், உங்கள் கோரல் நிராகரிக்கப்படும். எனவே, பணம் பெறுவதற்கு, நீங்கள் துல்லியமான தகவலை வழங்க வேண்டும். 

கோரல் தீர்ப்பு செயல்முறையில் தவறுகளை எவ்வாறு தவிர்ப்பது என்பதற்கான குறிப்புகள்

உங்கள் கோரல் ஏன் தாமதமாகிறது என்று நீங்கள் யோசிக்கலாம்.

இது முக்கியமாக முழுமையற்ற கோரல் படிவங்கள், தவறான தகவல், கைமுறை மதிப்பாய்வு அல்லது பாலிசி பிரச்சனைகள் உட்பட காரணிகள் காரணமாக உள்ளது. எனவே, இந்த தாமதத்தை தவிர்க்க, கீழே குறிப்பிடப்பட்டுள்ள தவறுகளை நீங்கள் மீண்டும் செய்யவில்லை என்பதை நீங்கள் உறுதி செய்ய வேண்டும்:

1. அடிப்படை விவரங்களை சரிபார்க்கவில்லை: உங்களுக்கு தகவல் தெரிந்தாலும், இரட்டை-சரிபார்ப்பு பிழைகளை தடுக்கலாம்.
2. முன்-அங்கீகார படிநிலையை தவிர்த்தல்: உங்கள் பாலிசிக்கு அது தேவைப்பட்டால் எப்போதும் இந்த படிநிலையை நிறைவு செய்யவும்.
3. ஆன்லைனில் கோரல்களை சமர்ப்பிக்கவில்லை: காப்பீட்டாளரின் அதிகாரப்பூர்வ ஆன்லைன் போர்ட்டலைப் பயன்படுத்துவது விரைவான செயல்முறையை உறுதி செய்கிறது.
4. தேவையான ஆவணங்களை தயாராக வைத்திருக்கவில்லை: எந்தவொரு கேள்விகள் அல்லது சரிபார்ப்பு கோரிக்கைகளுக்கும் அனைத்து ஆதரவு ஆவணங்களையும் வைத்திருங்கள்.

இறுதி சிந்தனைகள்

கோரல் தீர்ப்பு செயல்முறையில் படிநிலைகளை தெரிந்து கொள்வது பிழைகளை தவிர்க்க உங்களுக்கு உதவுகிறது மற்றும் உங்கள் கோரல்கள் விரைவாக செட்டில் செய்யப்படுவதை உறுதி செய்கிறது. இருப்பினும், இது பயணத்தின் ஒரு பகுதியாகும்.

கோரல் தீர்ப்பு செயல்முறைக்கு அப்பால், மருத்துவக் காப்பீட்டு பாலிசியை கொண்டிருப்பது அவசியமாகும். அதிகரித்து வரும் மருத்துவச் செலவுகளுடன், பஜாஜ் ஜெனரல் இன்சூரன்ஸ் போன்ற நம்பகமான காப்பீட்டாளரால் ஆதரிக்கப்படும்போது சிறந்த நிதி பாதுகாப்பு வலையாக ஒரு மருத்துவ திட்டம் செயல்படுகிறது.

எனவே, பயன்படுத்தவும் எங்களது மருத்துவக் காப்பீட்டு கால்குலேட்டர் இன்று திட்டங்களை ஒப்பிட்டு எதிர்பாராத மருத்துவ செலவுகளுக்கு எதிராக பாதுகாப்பாக இருக்க சிறந்த விருப்பத்தை தேர்வு செய்யவும்.

அடிக்கடி கேட்கப்படும் கேள்விகள்       

கோரல் தீர்ப்பு செயல்முறையில் எத்தனை நபர்கள் ஈடுபட்டுள்ளனர்?

கோரல் தீர்ப்பு செயல்முறையில், மூன்று நபர்கள் முக்கியமாக ஈடுபட்டுள்ளனர். தேவையான அனைத்து ஆவணங்களையும் சமர்ப்பிக்கும் மருத்துவ வழங்குநர், நோயாளி அல்லது பராமரிப்பை பெறும் பாலிசிதாரர் மற்றும் கடைசியாக, கோரலை சரிபார்த்து பணம்செலுத்தலை தீர்மானிக்கும் காப்பீட்டு வழங்குநர். 

நிலுவையிலுள்ள கோரல் தீர்ப்பு என்றால் என்ன?

மருத்துவக் காப்பீட்டில் நிலுவையிலுள்ள கோரல் தீர்ப்பு என்பது காப்பீட்டு நிறுவனத்தால் கோரல் பெறப்பட்ட ஆனால் நிறுத்தி வைக்கப்பட்டுள்ள பகுதியைக் குறிக்கிறது. தவறான தகவல், முடிக்கப்படாத கோரல் படிவம் அல்லது எந்தவொரு பிழையையும் கண்டறிவதால் இது நிலுவையிலுள்ளது.

கோரல் தீர்ப்பின் நோக்கம் என்ன?

கோரல் தீர்ப்பின் நோக்கம் எளிமையானது. நீங்கள் செய்த கோரல் செல்லுபடியானதா இல்லையா என்பதை மதிப்பீடு செய்வதும், மதிப்பாய்வு செய்வதும் மற்றும் மதிப்பீடு செய்வதும் நோக்கமாகும். இது செல்லுபடியாகும் மற்றும் மருத்துவ காப்பீட்டு திட்டத்துடன் இணைக்கப்பட்டிருந்தால், நீங்கள் பணம்செலுத்தலை பெறலாம்.

கோரல் தீர்ப்பு மற்றும் கோரல் செட்டில்மென்ட் ஒரே மாதிரியானதா?

இந்த இரண்டு சொற்கள் ஒருவருக்கொருவர் தொடர்புடையதாகத் தெரிகிறது; இருப்பினும், அவை ஒரே மாதிரியாக இல்லை. கோரல் தீர்ப்பு என்பது பாலிசிதாரரால் தாக்கல் செய்யப்பட்ட கோரலை காப்பீட்டு வழங்குநர் மதிப்பாய்வு செய்யும் செயல்முறையாகும். தீர்ப்பிற்கு பிறகு கோரல் செட்டில்மென்ட் என்பது இறுதி பணம்செலுத்தல் ஆகும்.

**நிலையான விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகள் பொருந்தும்

பொறுப்புத்துறப்பு: காப்பீடு என்பது தேவையின் பொருள். நன்மைகள், விலக்குகள், வரம்புகள், விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகள் பற்றிய மேலும் விவரங்களுக்கு, விற்பனையை முடிப்பதற்கு முன்னர் விற்பனை சிற்றேடு/பாலிசி விதிமுறைகளை கவனமாக படிக்கவும்.

பொறுப்புத்துறப்பு: இந்த பக்கத்தில் உள்ள உள்ளடக்கம் பொதுவானது மற்றும் தகவல் மற்றும் விளக்க நோக்கங்களுக்காக மட்டுமே பகிரப்படுகிறது. இது இணையத்தில் உள்ள பல இரண்டாம் நிலை ஆதாரங்களை அடிப்படையாகக் கொண்டது மற்றும் மாற்றங்களுக்கு உட்பட்டது. எந்தவொரு தொடர்புடைய முடிவுகளையும் எடுப்பதற்கு முன்னர் ஒரு நிபுணரை கலந்தாலோசிக்கவும்.

தொடர்புடைய வலைப்பதிவுகள்:

பல காப்பீட்டு வழங்குநர்களிடம் இருந்து மருத்துவக் காப்பீட்டை எவ்வாறு கோருவது?

மருத்துவ காப்பீட்டு வரி நன்மைகள்: பல ஆண்டு திட்டத்திற்கு எவ்வாறு கோருவது

மருத்துவமனையில் சேர்க்கப்படாமல் மருத்துவக் காப்பீட்டை நீங்கள் எவ்வாறு கோர முடியும்?

கோப்ரா காப்பீட்டு வழிகாட்டி: இது என்றால் என்ன மற்றும் அது எவ்வாறு செயல்படுகிறது?