மருத்துவக் காப்பீட்டு மோசடிகளை புரிந்துகொள்ளுதல்: வகைகள் மற்றும் விளைவுகள்

Boston கன்சல்டிங் குழு (பிசிஜி) மற்றும் மெடி அசிஸ்ட் ஆகியவற்றின் அறிக்கையின்படி, ஒவ்வொரு ஆண்டும் மருத்துவ காப்பீட்டு மோசடிகள் காரணமாக இந்தியாவின் மருத்துவ காப்பீட்டு தொழிற்துறை ₹8,000 மற்றும் ₹10,000 கோடிக்கு இடையில் இழப்பு ஏற்படுகிறது. இந்தியாவில் காப்பீட்டு மோசடி எவ்வாறு பரவுகிறது என்பதை இது காட்டுகிறது.

கோரல் மோசடி, விண்ணப்ப மோசடி மற்றும் அடையாள மோசடி போன்ற மருத்துவக் காப்பீட்டு மோசடி, காப்பீட்டாளரை பாதிப்பது மட்டுமல்லாமல் பாலிசிதாரர்கள் மீது நீடித்த தாக்கத்தையும் ஏற்படுத்துகிறது. அதன் விழிப்புணர்வு மற்றும் அது பொதுவான அறிவாக இருப்பதை எவ்வாறு தடுப்பது என்பதற்கான காரணம் இதுதான். மருத்துவக் காப்பீட்டு மோசடிகளின் வகைகள், அவற்றின் விளைவுகள் மற்றும் அவற்றை நீங்கள் எவ்வாறு தவிர்க்க முடியும் என்பதைப் பற்றி மேலும் தெரிந்துகொள்ள படிக்கவும்.

மருத்துவ காப்பீட்டு மோசடிகளின் வகைகள் யாவை?

இந்தியாவில் ஏழு முதன்மை வகையான மருத்துவ காப்பீட்டு மோசடி கீழே கொடுக்கப்பட்டுள்ளது:

கோரல் மோசடி

இது மிகவும் பொதுவான மருத்துவக் காப்பீட்டு மோசடி. பாலிசிதாரருக்கு தேவையற்ற நிதி லாபத்திற்கு வழிவகுக்கும் எந்தவொரு சட்டவிரோத கோரலும் காப்பீட்டு கோரல் மோசடியாகும். மருத்துவ காப்பீட்டு கோரல் மோசடியாக கருதப்படும் சில சூழ்நிலைகள் பின்வருமாறு:

1. மோசடி/நகல் மருத்துவ பில்களை சமர்ப்பித்தல்

2. மருத்துவ பராமரிப்பு சேவைகளுக்கான செலவுகளை அதிகரித்தல்

3. போலியான விபத்து காயம் கோரல்

4. பெறப்படாத சிகிச்சைக்கான கோரலை தாக்கல் செய்தல்

5. போலி மருத்துவ ஆவணங்கள் (பெயர், தேதி போன்றவற்றை மாற்றுவது போன்றவை.

விண்ணப்ப மோசடி

ஒரு நபர் அவர் ஒரு மருத்துவ காப்பீட்டு பாலிசியை வாங்க விரும்பும் காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கான முன்மொழிவு படிவத்தை நிரப்ப வேண்டும். இந்த முன்மொழிவு படிவத்தில் கோரப்பட்ட விவரங்கள் பாலிசியின் கீழ் காப்பீடு செய்யப்பட வேண்டிய மக்களின் தனிப்பட்ட விவரங்கள், எந்தவொரு முன்பிருந்தே இருக்கும் மருத்துவ நிலைமைகள் பற்றிய விவரங்கள் மற்றும் பிற மருத்துவ காப்பீட்டு பாலிசிகள் பற்றிய தகவல்கள் (ஏதேனும் இருந்தால்).

இப்போது, இந்த முன்மொழிவு படிவத்தை பூர்த்தி செய்யும்போது, நீங்கள் எந்தவொரு முன்பிருந்தே இருக்கும் நோய் விவரங்களையும் தவறவிடலாம் அல்லது தவறான பிறந்த தேதியை உள்ளிடலாம். இந்த பிழைகள் ஆரம்பத்தில் சிறியதாகத் தோன்றினாலும், அவை விண்ணப்ப மோசடியாக கருதப்படும்.

தகுதி மோசடி

பலமுறை, குறிப்பிட்ட நோய் பாலிசியின் கீழ் காப்பீடு செய்யப்படுகிறதா அல்லது பாலிசியின் கீழ் காப்பீடு செய்யப்படாத ஒரு நபருக்கு (உறவினர் அல்லது சார்ந்திருப்பவர்) கோரலை சமர்ப்பிக்காமல் மக்கள் மருத்துவ காப்பீட்டு கோரலை தாக்கல் செய்கின்றனர். அத்தகைய அனைத்து வழக்குகள் தகுதி மோசடியின் கீழ் வருகின்றன.

பாலிசிதாரர்களால் செய்யப்படும் மோசடிகள் தற்செயலாக இருக்கலாம், ஆனால் அவை நிச்சயமாக மிகவும் விரும்பத்தகாத சூழ்நிலைகளுக்கு வழிவகுக்கும், அதாவது கோரலை மறுப்பது அல்லது அதைவிட மோசமான வேறு ஏதேனும், அல்லது எதிர்காலத்தில் கவரேஜ் மறுப்பு ஆகியவைக்கு வழிவகுக்கும்.

போலி விபத்துகள் மோசடி

மோசடி செய்பவர்கள் சில நேரங்களில் தவறான காப்பீட்டு கோரல்களை தாக்கல் செய்ய சம்பவங்களை நிலைநிறுத்துகின்றனர். அவர்கள் போலியான சாலை மோதல்கள், திட்டமிடப்பட்ட ஸ்லிப்-மற்றும்-பழக்கமான நிகழ்வுகள் அல்லது இதுவரை இல்லாத பிற சம்பவங்களை உருவாக்கலாம்.

அவை இல்லாத காயங்கள் அல்லது சொத்து சேதத்திற்கான இழப்பீட்டை கோர முயற்சிக்கின்றன. இந்த வகையான மருத்துவக் காப்பீட்டு மோசடி சட்டவிரோதமானது மற்றும் ஆபத்தானது. அதிகாரிகள் அத்தகைய நடவடிக்கைகளை கவனமாக கருத்தில் கொள்வார்கள், மேலும் சம்பந்தப்பட்டவர்கள் அதிக அபராதங்கள் அல்லது சட்ட விளைவுகளை எதிர்கொள்ளலாம்.

அடையாள மோசடி

மருத்துவ சிகிச்சை, மருந்துச்சீட்டுகள் அல்லது பாலிசி நன்மைகளை அணுக வேறொரு நபரின் தனிப்பட்ட விவரங்களை பயன்படுத்தி மருத்துவ பராமரிப்பில் உள்ள அடையாள மோசடி ஏற்படுகிறது. உதாரணமாக, குற்றவாளிகள் காப்பீட்டு தகவலை திருடி தங்கள் சொந்த லாபத்திற்காக அதை தவறாகப் பயன்படுத்தலாம்.

இந்த தவறான நடத்தை மருத்துவ பதிவுகளை சேதப்படுத்தலாம் மற்றும் பாலிசிதாரர் மற்றும் காப்பீட்டாளர் இருவருக்கும் நிதி இழப்பை ஏற்படுத்தலாம்.

பிரீமியம் விலகல் மோசடி

காப்பீட்டு வழங்குநர்கள் அல்லது முகவர்கள் பிரீமியம் தொகைகளை நியாயமாக பாதிக்க பாலிசி விவரங்களை சரிசெய்யும்போது பிரீமியம் மாற்றம் ஏற்படும். தனிப்பட்ட நன்மை அல்லது போட்டிகரமான நன்மைக்காக செலுத்த வேண்டிய பிரீமியத்தை அதிகரிக்க அல்லது குறைக்க அவர்கள் தனிப்பட்ட அல்லது மருத்துவ தகவலை மாற்றலாம்.

அத்தகைய நடைமுறைகள் நியாயமான விலை தரங்களை திசைதிருப்புகின்றன மற்றும் காப்பீட்டு சந்தைக்குள் சமநிலையை உருவாக்குகின்றன.

தவறான பதிவுகள் மோசடி

சில தனிநபர்கள் நேர்மையற்ற கோரல்களை நியாயப்படுத்த மருத்துவ ஆவணப்படுத்தலை கையாளுகின்றனர். அவர்கள் நோய் கண்டறிதல் விவரங்கள், அதிக சிகிச்சை செலவுகள் அல்லது கற்பனையான மருத்துவ வரலாறுகளை மாற்றியமைக்கலாம்.

நோயாளிகள், மருத்துவ தொழில்முறையாளர்கள் அல்லது இடைத்தரகர்கள் அத்தகைய நடைமுறைகளில் பங்கேற்கலாம். இந்த நடவடிக்கைகள் காப்பீட்டாளர்கள் மீது நிதி அழுத்தத்தை அதிகரிக்கின்றன மற்றும் இறுதியில் முழு காப்பீட்டு அமைப்பையும் பாதிக்கின்றன.

மேலும் படிக்க: மருத்துவ பரிசோதனைகள் இல்லாமல் நான் மருத்துவக் காப்பீட்டை பெற முடியுமா?

மருத்துவக் காப்பீட்டு மோசடியை செய்வதன் விளைவுகள் யாவை?

இப்போது உங்களுக்கு மருத்துவ மோசடிகளின் வகைகள் தெரியும், நீங்கள் யோசிக்கலாம் - ஒரு நபர் மருத்துவ காப்பீட்டு மோசடியை செய்தால் என்ன ஆகும்?

நல்லது, ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்கள் வேண்டுமென்றே அல்லது தெரியாமல் மோசடியைச் செய்ய முயற்சி செய்பவர்களுக்கு எதிராக கடுமையான நடவடிக்கைகளை செயல்படுத்துகின்றன. இந்தியாவில், மருத்துவக் காப்பீட்டு மோசடியுடன் கட்டணம் வசூலிக்கப்படுவதன் விளைவுகள்:

1. மோசடி மிகவும் கடுமையாக இருந்தால் உங்கள் மருத்துவக் காப்பீட்டு பாலிசி இரத்து செய்யப்படலாம்.

2. நெட்வொர்க் மருத்துவமனைகளில் தரமான மருத்துவ பராமரிப்பு சேவைகளைப் பெறுவதற்கான வாய்ப்பை நீங்கள் இழக்கலாம்.

3. நீங்கள் மோசடியைச் செய்தால் உங்கள் கோரல் நிராகரிக்கப்படலாம்.

4. மருத்துவ சிகிச்சையின் அனைத்து செலவுகளையும் நீங்கள் செலுத்த வேண்டியிருக்கலாம்.

5. உங்கள் தற்போதைய பாலிசியை புதுப்பிக்கும்போது நீங்கள் பிரச்சனைகளை எதிர்கொள்ளலாம்.

பலரும் காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் முழு தொகையையும் ஒருபோதும் செலுத்த மாட்டார்கள் என்று நம்புகிறார்கள், எனவே, அவர்கள் அதிக உரிமைகோரலை மேற்கோள் காட்டுகிறார்கள், இது பலமுறை மோசடிக்க வழிவகுக்கிறது. மேலும், பல நபர்கள் தங்கள் மருத்துவ காப்பீட்டு திட்டங்களின் சிறப்பம்சங்கள் மற்றும் காப்பீடு பற்றி அறிந்திருக்கவில்லை.

எனவே, அவர்கள் மோசடி செய்து விடுகின்றனர் அல்லது பெறப்பட்ட சிகிச்சைக்காக தங்கள் கையிலிருந்து பெரிய தொகையை செலுத்துகின்றனர். உங்கள் பாலிசி ஆவணத்தை கவனமாக படித்து பாலிசி தவணைக்காலம் தொடங்குவதற்கு முன்னர் காப்பீட்டு கோரல்கள் தொடர்பான உங்கள் கேள்விகளை தெளிவுபடுத்துவது அவசியமாகும்.

மேலும் படிக்க: குழு தனிநபர் விபத்து காப்பீட்டு பாலிசி மற்றும் அதன் நன்மைகள் என்றால் என்ன

முடிவுரை

இந்தியாவில் மருத்துவக் காப்பீட்டு விழிப்புணர்வு வளர்ந்து வரும் போது, மோசடியின் அதிகரிப்பு ஒரு குறிப்பிடத்தக்க சவாலாக உள்ளது. வேண்டுமென்றே இருந்தாலும் இல்லாவிட்டாலும், அத்தகைய வகையான மருத்துவக் காப்பீட்டு மோசடி, கோரல் நிராகரிப்பு, பாலிசி இரத்துசெய்தல்கள் மற்றும் எதிர்கால காப்பீட்டு பிரச்சனைகளுக்கு வழிவகுக்கும். அத்தகைய அபாயங்களை தவிர்க்க, பாலிசிதாரர்கள் தங்கள் பாலிசிகளை புரிந்துகொள்ள வேண்டும், துல்லியமான தகவலை வழங்க வேண்டும், மற்றும் மோசடி நடைமுறைகளுக்கு எதிராக எச்சரிக்கையாக இருக்க வேண்டும். இது தேவையற்ற சிக்கல்களை எதிர்கொள்ளாமல் தங்கள் காப்பீட்டிலிருந்து பயனடை உறுதி செய்கிறது.

வெளிப்படைத்தன்மை மற்றும் பாதுகாப்பை தேர்வு செய்யவும் மருத்துவக் காப்பீட்டு திட்டங்கள் பஜாஜ் ஜெனரல் இன்சூரன்ஸில் இருந்து. உங்கள் காப்பீட்டை பாதிக்கக்கூடிய விலையுயர்ந்த தவறுகளைத் தவிர்க்க உங்களுக்கு உதவும் போது எதிர்பாராத மருத்துவ செலவுகளிலிருந்து உங்களை பாதுகாக்க வடிவமைக்கப்பட்ட விரிவான காப்பீடு, தெளிவான பாலிசி விதிமுறைகள் மற்றும் நம்பகமான கோரல் ஆதரவை ஆராயுங்கள்.

பொதுவான கேள்விகள்

மருத்துவ காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் கோரல்களை எவ்வாறு ஆய்வு செய்கின்றன?

மருத்துவ காப்பீட்டு நிறுவனங்கள், மருத்துவ பில்கள், மருந்துச் சீட்டுகள் மற்றும் அறிக்கைகள் போன்ற சமர்ப்பிக்கப்பட்ட ஆவணங்களை மதிப்பாய்வு செய்வதன் மூலம் கோரல்களை ஆராய்கின்றன. அவர்கள் மருத்துவமனை விவரங்களை சரிபார்க்கலாம், மருத்துவர்களுடன் கலந்தாலோசிக்கலாம், அல்லது நம்பகத்தன்மையை உறுதிப்படுத்த கூடுதல் தகவலை கோரலாம் மற்றும் கோரல் பாலிசி விதிமுறைகளுடன் இணைப்பதை உறுதி செய்யலாம்.

மருத்துவ காப்பீட்டு கோரல்கள் ஏன் நிராகரிக்கப்படுகின்றன?

முன்பிருந்தே இருக்கும் நோய்களை வெளிப்படுத்தாததால், முழுமையற்ற ஆவணங்களை சமர்ப்பிக்காதது (அறிக்கைகள்/பில்களை தவறவிடுவது), காத்திருப்பு காலத்திற்குள் வரும் சிகிச்சை அல்லது பேமெண்ட் செய்யாததால் பாலிசி காலாவதியாகும் காரணமாக மருத்துவ காப்பீட்டு கோரல்களை நிராகரிப்பது முதன்மையாக நடக்கும். காப்பீட்டாளரிடமிருந்து தகவல்களை வைத்திருப்பதற்கான அல்லது முழுமையற்ற/தவறான தகவலை வழங்குவதற்கான இந்த காரணங்களில் சில மருத்துவ காப்பீட்டு மோசடி-யின் கீழ் வரலாம்.

நீங்கள் மருத்துவ காப்பீட்டை கோரவில்லை என்றால் என்ன ஆகும்?

உங்கள் மருத்துவ காப்பீட்டை நீங்கள் கோரவில்லை என்றால், பல காப்பீட்டு வழங்குநர்கள் நோ-கிளைம் போனஸை வழங்குகின்றனர், இது உங்கள் காப்பீட்டுத் தொகையை அதிகரிக்கிறது அல்லது புதுப்பித்தலின் போது உங்கள் பிரீமியத்தை குறைக்கிறது. இது பாலிசிதாரர்களுக்கு ஆரோக்கியமாக இருப்பதற்கு வெகுமதி அளிக்கிறது.

எதிர்பாராத தவறுகளை மோசடியாக கருத முடியுமா?

ஆம். தவறான வயது, ஏற்கனவே உள்ள நோய்களை வெளிப்படுத்தாதது அல்லது காப்பீடு செய்யப்படாத சிகிச்சைகளுக்கான கோரல் போன்ற பிழைகள் மோசடியாக வகைப்படுத்தப்படலாம், இது கோரல் நிராகரிப்பு, பாலிசி இரத்துசெய்தல் அல்லது புதுப்பித்தல் சிக்கல்களுக்கு வழிவகுக்கும்.

ஒரு மோசடி பதிவு எதிர்கால காப்பீட்டு வாங்குதல்களை பாதிக்க முடியுமா?

ஆம். ஒரு மோசடி வரலாறு நம்பகத்தன்மையை குறைக்கலாம், கடுமையான எழுத்துறுதிக்கு வழிவகுக்கலாம், அதிக பிரீமியங்களுக்கு வழிவகுக்கும், அல்லது பகிரப்பட்ட தொழில்துறை தரவுத்தளங்கள் காரணமாக காப்பீட்டாளர்களிடையே புதிய பாலிசிகளைப் பெறுவதில் சிரமத்திற்கும் வழிவகுக்கும்.

பொறுப்புத்துறப்பு: இந்த பக்கத்தில் உள்ள உள்ளடக்கம் பொதுவானது மற்றும் தகவல் மற்றும் விளக்க நோக்கங்களுக்காக மட்டுமே பகிரப்படுகிறது. இது இணையத்தில் உள்ள பல இரண்டாம் நிலை ஆதாரங்களை அடிப்படையாகக் கொண்டது மற்றும் மாற்றங்களுக்கு உட்பட்டது. எந்தவொரு தொடர்புடைய முடிவுகளையும் எடுப்பதற்கு முன்னர் ஒரு நிபுணரை கலந்தாலோசிக்கவும்.

காப்பீடு என்பது தேவையின் பொருள். நன்மைகள், விலக்குகள், வரம்புகள், விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகள் பற்றிய மேலும் விவரங்களுக்கு, விற்பனையை முடிப்பதற்கு முன்னர் விற்பனை சிற்றேடு/பாலிசி விதிமுறைகளை கவனமாக படிக்கவும்.

தொடர்புடைய வலைப்பதிவுகள்

நீங்கள் மருத்துவ காப்பீட்டை ஏன் மேம்படுத்த வேண்டும்?

மருத்துவ காப்பீட்டின் கீழ் சிறுநீரக ஃபைப்ராய்டுகள் சிகிச்சை | பஜாஜ் ஜெனரல்

கர்ப்பத்தின் போது UTI: எதிர்பார்க்கும் தாய்மார்கள் தெரிந்து கொள்ள வேண்டியவை

மருத்துவ காப்பீட்டில் காத்திருப்பு தவணைக்காலம்: பொருள் மற்றும் நன்மைகள்