மருத்துவக் காப்பீட்டில் TPA என்றால் என்ன?

மருத்துவ அவசரநிலைகள் எதிர்பாராதவை மற்றும் நிச்சயமற்றவை. அவர்கள் மிகவும் சரியான நேரத்தில் செயல்படுகிறார்கள், இதனால் நீங்கள் சிரமப்படுகிறீர்கள். மருத்துவ வசதிகளைப் பெறுவதற்கான செலவுகள் அதிகரித்து வருகின்றன. அதிகரித்து வரும் மருத்துவ பணவீக்கம் மருத்துவக் காப்பீட்டை பெறுவதை மேலும் அவசியமாக்குகிறது. வலுவான மருத்துவக் காப்பீட்டு கவரேஜை கொண்டவர்கள் நிதி தொந்தரவுகளிலிருந்து பாதுகாக்கப்படுகின்றனர், அதே நேரத்தில் கடன் வலையில் தங்கள் நிலை காண முடியாதவர்கள். மருத்துவ காப்பீட்டின் முக்கியத்துவம் இங்கே நிறுவப்பட்டுள்ளது. ஆனால் மருத்துவ காப்பீட்டு நிறுவனத்தைத் தவிர, மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகி என்று அழைக்கப்படும் ஒரு இடைத்தரக நிறுவனம் உள்ளது, அதை நீங்கள் தொடர்பு கொள்ள வேண்டும். கவலைப்பட வேண்டாம்! TPA-யின் முக்கிய பங்கு உட்பட TPA-யின் பொருள் பற்றி நீங்கள் தெரிந்து கொள்ள வேண்டிய அனைத்தையும் நாங்கள் இங்கே விளக்குகிறோம்.

TPA என்றால் என்ன?

ஒரு மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகி அல்லது TPA என்பது ஒரு காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கான கோரல் கையாளும் செயல்முறையை நிர்வகிக்கும் ஒரு நிறுவனமாகும். அது மட்டுமல்ல, கோரிக்கையாளருக்கான எந்தவொரு குறைப்பும் அல்லது நிவர்த்தி செயல்முறையும் TPA மூலம் மேற்கொள்ளப்படுகிறது. மருத்துவ காப்பீட்டு TPA என்பது காப்பீட்டு நிறுவனத்திலிருந்து வேறுபட்ட ஒரு சுயாதீனமான நிறுவனமாகும். இந்த அமைப்புகள் காப்பீட்டு நிறுவனங்களின் சார்பாக செயல்படுவதற்கு இந்திய காப்பீட்டு ஒழுங்குமுறை மற்றும் மேம்பாட்டு ஆணையம் (IRDAI) மூலம் உரிமம் அளிக்கப்படுகின்றன. காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் நீட்டிக்கப்பட்ட அம்சமாக பார்ப்பதன் மூலம் மருத்துவ காப்பீட்டில் TPA-யின் அர்த்தத்தை ஒருவர் புரிந்துகொள்ள முடியும். மருத்துவக் காப்பீட்டு பாலிசியைப் பெறும் மக்கள் அதிகமாக இருப்பதால், கோரல்களின் எண்ணிக்கையும் அதிகரித்துள்ளது. காப்பீட்டாளர்கள் இந்த அனைத்து கோரல்களையும் ஒரே நேரத்தில் நிர்வகிப்பது கடினமாகிறது. இங்குதான் மருத்துவ காப்பீட்டு TPA நடைமுறைக்கு வரும். தொடர்ச்சியான மற்றும் தரமான சேவைகளை வழங்குவதன் மூலம், அவை காப்பீட்டாளர்களுக்கு தினசரி அடிப்படையில் பெரிய எண்ணிக்கையிலான கோரல்களை செயல்முறைப்படுத்த உதவுகின்றன.

மருத்துவ காப்பீட்டில் மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகி (TPA) என்றால் என்ன?

ஒரு TPA ஆனது உங்களின் அனைத்து கோரல் தொடர்பான வினவல்களும் கவனிக்கப்பட்டு நிவர்த்தி செய்யப்படுவதை உறுதி செய்கிறது. மேலும், ஒரு கோரல் விண்ணப்பத்தின் செல்லுபடியும் ஒரு மருத்துவக் காப்பீடு TPA மூலம் சரிபார்க்கப்படுகிறது. ஒவ்வொரு காப்பீட்டு நிறுவனமும் அதன் பாலிசிதாரர்களுக்கு சேவை செய்ய ஒரு TPAவை நியமிக்கிறது. Insurance Regulatory and Development Authority of India-வின் (மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகிகள் - மருத்துவ சேவைகள்) (திருத்தம்) விதிமுறைகள், 2019 இன் கீழ், ஒவ்வொரு காப்பீட்டு நிறுவனமும் பாலிசிதாரர்களுக்கு எம்பேனல் செய்யப்பட்ட TPA-க்களின் பட்டியலிலிருந்து TPA-வை தேர்ந்தெடுக்கும் விருப்பத்தை வழங்க வேண்டும். மேலும், பாலிசிதாரர்கள் தங்கள் காப்பீட்டு பாலிசிகளை புதுப்பிக்கும் நேரத்தில் தங்கள் TPA-வை மாற்றிக்கொள்ளலாம்.

மேலும் படிக்க: மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகி (TPA) மற்றும் மருத்துவ காப்பீட்டில் அதன் பங்கு

TPA அல்லது மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகியின் குழுவில் உள்ள அனைவரும் யார்?

TPA பொதுவாக இந்திய மருத்துவக் கவுன்சிலில் பதிவுசெய்யப்பட்ட உள்ளக மருத்துவ நிபுணர்கள், காப்பீட்டு ஆலோசகர்கள், சட்டத் துறையில் நிபுணத்துவம் பெற்றவர்கள், மேலாண்மை ஆலோசகர்கள் மற்றும் தகவல் தொழில்நுட்ப வல்லுநர்களைக் கொண்ட குழுவைக் கொண்டுள்ளது.

மருத்துவ காப்பீட்டில் மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகி (TPA) என்ன பங்கு வகிக்கிறார்?

காப்பீட்டு நிறுவனம் மற்றும் பாலிசிதாரருக்கு இடையில் ஒரு இடைத்தரகராக செயல்படுவதைத் தவிர, ஒரு மருத்துவக் காப்பீட்டு TPA பின்வருமாறு முக்கிய பங்கு வகிக்கிறது –

1. பாலிசிதாரரின் ஆவணங்களை பராமரித்தல்

காப்பீட்டு நிறுவனம் பாலிசியை வழங்கியவுடன், இந்த ஆவணங்கள் TPA நிறுவனத்திற்கு மாற்றப்படும். TPA ஆவணங்களை பராமரிக்கிறது மற்றும் காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கான பெரும்பாலான பொறுப்புகளை ஏற்றுக்கொள்கிறது. பாலிசியின் கீழ் பயனாளிகள் உட்பட ஒரு தனிப்பட்ட எண்ணுடன் அடையாள கார்டுகள் பாலிசிதாரர்களுக்கு வழங்கப்படுகின்றன.

2. கோரல்களின் செட்டில்மென்ட்

TPA-வின் முக்கிய பங்குகளில் ஒன்று உங்கள் கோரல் விண்ணப்பங்களின் செட்டில்மென்ட் ஆகும். கேஷ்லெஸ் கிளைம் செட்டில்மென்ட் என்ற பட்சத்தில், மருத்துவ பில்லை செட்டில் செய்வதற்காக TPA நேரடியாக மருத்துவமனையுடன் ஒருங்கிணைக்கிறது. மேலும், ரீஇம்பர்ஸ்மென்ட் விசயங்களில், பாலிசி விதிமுறைகளின் கீழ் ஏற்றுக்கொள்ளக்கூடிய செலவுகளுக்கான உங்கள் கோரலை விண்ணப்பத்தின் செல்லுபடியை TPA சரிபார்க்கிறது. தாக்கல் செய்யப்பட்ட கோரல் தொடர்பாக ஏதேனும் சந்தேகம் இருந்தால், மருத்துவமனை ஆவணங்களையும் TPA விசாரிக்கலாம்.

3. கேஷ்லெஸ் கிளைம் வசதி

கேஷ்லெஸ் மருத்துவக் காப்பீட்டு திட்டங்கள் தொடர்பான கோரல்கள் என்று வரும்போது மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகி பாலிசிதாரருக்கு உதவுகிறார். தேவையான படிவங்களை மருத்துவமனையில் சமர்ப்பித்தவுடன், அது உங்கள் மருத்துவ காப்பீட்டு TPA-க்கு விவரங்களை சமர்ப்பிக்கும். மருத்துவமனையில் பெறப்பட்ட மருத்துவ வசதிகள் தொடர்பான மேலும் அனைத்து விஷயங்களும் TPA மூலம் கவனிக்கப்படுகின்றன. ரொக்கமில்லா வசதியைப் பெறுவதற்கு, உங்கள் காப்பீட்டு பாலிசியில் முன் வரையறுக்கப்பட்ட ஒரு குறிப்பிட்ட நெட்வொர்க் மருத்துவமனையில் இருந்து நீங்கள் சிகிச்சையைப் பெற வேண்டும். இது ஒரு சிறந்த அம்சமாக இருந்தாலும், இது உங்கள் தேர்வாகும், அதாவது, சிகிச்சை எங்கு தேர்வு செய்வது என்பது காப்பீடு செய்யப்பட்டவரின் தேர்வு.

4. நெட்வொர்க் மருத்துவமனைகளை இணைத்தல்

காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கான நெட்வொர்க் மருத்துவமனைகளின் பட்டியலில் புதிய மருத்துவ வசதிகளை கண்காணிப்பதற்கும் சேர்ப்பதற்கும் TPA-கள் மேலும் பொறுப்பாவார்கள். முன்னர் குறிப்பிட்டுள்ளபடி, ஒரு பாலிசிதாரர் நெட்வொர்க் மருத்துவமனையில் ரொக்கமில்லா மருத்துவ வசதியைப் பெறலாம். வழங்கப்படும் வசதிகள் மற்றும் அதன் நிரூபிக்கப்பட்ட டிராக் பதிவுடன் வழங்கப்படும் சேவைகளின் தரம் ஆகியவை நெட்வொர்க் சங்கிலியின் ஒரு பகுதியாக மருத்துவமனையை சேர்க்கும்போது கணக்கிடப்படும் சில காரணிகள் ஆகும். பொது காப்பீட்டு பாலிசி ஆவணம் வாங்குதல் அல்லது புதுப்பித்தல் நேரத்தில் அத்தகைய நெட்வொர்க் மருத்துவமனைகளின் பட்டியலை குறிப்பிடுகிறது.

5. உதவி மையமாக செயல்படுதல்

மேலே குறிப்பிட்டுள்ள செயல்பாடுகளுடன், 24x7 ஹெல்ப் டெஸ்க் வசதியை பராமரிப்பதற்கு TPA பொறுப்பாகும். காப்பீடு செய்தவரின் அவசரகால கிளைம்கள் மற்றும் கிளைம்கள் தொடர்பான ஏதேனும் வினவல்களை நிவர்த்தி செய்ய இது செய்யப்படுகிறது. அத்தகைய உதவி மைய வசதிகளின் சேவைகள் உங்கள் காப்பீட்டு நிறுவனத்தால் பராமரிக்கப்படுவதை விட அதிகமாக உள்ளன.

6. ஆட்-ஆன் வசதிகள்

கடைசியாக, ஒரு சில TPA-கள் ஆம்புலன்ஸ் வசதிகள், வாழ்க்கை முறை மேலாண்மை திட்டங்கள், சுகாதார வசதிகள், மருந்துகள் தொடர்பான விநியோகங்கள் மற்றும் பல ஆட்-ஆன் சேவைகளை வழங்குகின்றன.

மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகி (TPA) ஏன் தேவைப்படுகிறது?

கோரல் செயல்முறைகளை சீராக்க மற்றும் வாடிக்கையாளர் அனுபவத்தை மேம்படுத்த மருத்துவ காப்பீட்டில் ஒரு மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகி (TPA) அவசியமாகும். பாலிசிதாரர்கள் மற்றும் காப்பீட்டாளர்களுக்கு இடையிலான இடைத்தரகர்களாக TPA-கள் செயல்படுகின்றன, கோரல் சரிபார்ப்பு, ஆவணங்கள் மற்றும் செட்டில்மென்ட் போன்ற பணிகளை கையாளுகின்றன. கோரல்கள் திறமையாகவும் குறிப்பிட்ட காலக்கெடுவிற்குள் செயல்முறைப்படுத்தப்படுகின்றன என்பதை அவர்கள் உறுதி செய்கிறார்கள், காப்பீடு செய்யப்பட்டவரின் தொந்தரவுகளைக் குறைக்கின்றனர். TPA-கள் 24/7 வாடிக்கையாளர் சேவையையும் வழங்குகின்றன, நெட்வொர்க் மருத்துவமனைகளில் ரொக்கமில்லா சிகிச்சைகளுக்கு உதவி செய்கின்றன, மேலும் பாலிசிதாரர்கள் தங்கள் மருத்துவ காப்பீட்டு நன்மைகளை நேவிகேட் செய்ய உதவுகின்றன. TPA-களுக்கு நிர்வாக கடமைகளை அவுட்சோர்சிங் செய்வதன் மூலம், காப்பீட்டு வழங்குநர்கள் சிறந்த காப்பீடு மற்றும் சேவைகளை வழங்குவதில் கவனம் செலுத்தலாம். இந்த இணைப்பு வெளிப்படைத்தன்மை, விரைவான தீர்வுகள் மற்றும் பாலிசிதாரர்களுக்கு தடையற்ற அனுபவத்தை உறுதி செய்கிறது.

மருத்துவக் காப்பீட்டில் மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகிகளின் நன்மைகள்

ஒரு பாலிசிதாரராக, TPA-யின் பொருளை தெரிந்து கொள்வது தவிர, பின்வரும் வழிகளில் மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகியின் சேவைகளிலிருந்து நீங்கள் எவ்வாறு பயனடைய முடியும் என்பதையும் நீங்கள் தெரிந்து கொள்ள வேண்டும்:

1. ஹெல்த் கார்டுகளை வழங்குதல்

ஒரு பாலிசிதாரராக உங்கள் விவரங்கள் மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகியுடன் சேமிக்கப்படுகின்றன, அவர் அந்த தகவலின் அடிப்படையில் உங்களுக்கு மருத்துவ கார்டுகளை வழங்குகிறார். கார்டை பெறும் நேரத்தில் நீங்கள் TPA-யின் தொடர்பு விவரங்களையும் பெறலாம். நெட்வொர்க் மருத்துவமனைகள், கோரல் நிலை மற்றும் பல தொடர்பான கேள்விகளை கேட்க நீங்கள் இந்த தொடர்பு விவரங்களை பயன்படுத்தலாம். *

2. மருத்துவமனை உள்ளிருப்புச் சிகிச்சையின் போது ஆதரவு

நீங்கள் மருத்துவ அவசரநிலையை எதிர்கொள்ளும்போது, மருத்துவக் காப்பீட்டு செயல்முறைகளை கையாளுவது கடினமாக இருக்கலாம். இங்குதான் மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகி உதவியாக இருக்கும். மருத்துவமனையில் சேர்ப்பு செயல்முறையின் போது பல்வேறு வழிகளில் அவர்கள் உங்களுக்கு உதவலாம், இதனால் உங்கள் அன்புக்குரியவர்களுடன் நீங்கள் கவனம் செலுத்தி நேரத்தை செலவிடலாம். *

3. கோரல் செயல்முறையின் போது உதவி

மருத்துவ அவசரநிலைகளின் போது உங்கள் மருத்துவக் காப்பீட்டு பாலிசியில் கோரலை எழுப்புவது பயனுள்ளதாக இருக்கலாம்; இருப்பினும், ஒரு கோரலை எழுப்ப மன அழுத்தமான சூழ்நிலை உங்களை அனுமதிக்காது. இங்கே, நீங்கள் ஒரு மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகியின் உதவியை பெறலாம். ஆவணத் தேவைகளுடன் உங்களுக்கு உதவுவதிலிருந்து உங்கள் சிறிய கேள்விகளை தீர்ப்பது வரை, நெருக்கடியின் போது TPA உங்களுக்கு உதவும். *

4. பாலிசிதாரர்கள் உயர்-தரமான பராமரிப்பை பெறுவதை உறுதி செய்தல்

காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கான நெட்வொர்க் மருத்துவமனைகளை இணைப்பதற்கும் TPA-கள் பொறுப்பாகும். TPA அமைப்பில் உள்ள பல்வேறு தொழில்முறையாளர்கள் பல மெட்ரிக்குகளின் அடிப்படையில் மருத்துவமனைகளை மதிப்பீடு செய்ய தங்கள் நிபுணத்துவத்தை பயன்படுத்துகின்றனர். பாலிசிதாரர் நெட்வொர்க் மருத்துவமனைகளில் ஒன்றில் சிகிச்சையை தேர்வு செய்யும்போது, அவர்கள் சிறந்த சிகிச்சை மற்றும் பராமரிப்பை பெறுகிறார்கள் என்பதை இது உறுதி செய்கிறது. * முடிவாக, ஒரு காப்பீட்டு நிறுவனத்தை தேர்ந்தெடுப்பது எவ்வளவு முக்கியமோ அதேபோல் சரியான TPA-ஐ தேர்வு செய்வதும் முக்கியமாகும். உங்களுக்கு விருப்பமான TPAவைத் தேர்ந்தெடுக்க ஒரு தேர்வு இருப்பதால், கையில் உள்ள மாற்றுகளை கவனமாக மதிப்பாய்வு செய்த பிறகு சரியான மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகி உங்களிடம் இருப்பதை உறுதிசெய்யவும்.

மருத்துவக் காப்பீட்டில் மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகிகளை எவ்வாறு இரத்து செய்வது?

TPA-கள் மிகவும் உதவியாக இருந்தாலும், சரியான நேரத்தில் உங்களுக்குத் தேவையான சேவைகளை வழங்காத நிகழ்வுகள் இருக்கலாம். அத்தகைய சூழ்நிலையில், நீங்கள் உங்கள் TPA-ஐ இரத்து செய்து வேறு ஒன்றிற்கு மாறுவதை கருத்தில் கொள்ளலாம். * உங்கள் TPA-ஐ இரத்து செய்வது பற்றிய படிப்படியான வழிகாட்டி இங்கே கொடுக்கப்பட்டுள்ளது:

• உங்கள் காப்பீட்டு நிறுவனத்தை தொடர்பு கொண்டு அவர்களுக்கு சூழ்நிலை பற்றி தெரியப்படுத்துங்கள்.
• உங்கள் பாலிசி விவரங்கள் மற்றும் உங்கள் ஐடி எண் போன்றவற்றை காப்பீட்டு வழங்குநருடன் பகிருங்கள்.
• உங்கள் TPA-ஐ நீங்கள் ஏன் இரத்து செய்ய விரும்புகிறீர்கள் என்பதை அவர்களுக்கு தெரியப்படுத்தவும்.
• TPA இரத்துசெய்தலுக்கான உங்கள் கோரிக்கை காப்பீட்டு வழங்குநரால் அங்கீகரிக்கப்பட்டால், பட்டியலில் இருந்து உங்களுக்கு ஏற்ற மற்றொரு TPA-ஐ நீங்கள் தேர்ந்தெடுக்கலாம்.

உங்கள் காப்பீட்டு வழங்குநருடன் இணைக்கப்பட்ட TPA-களின் பட்டியலை அதற்கான கோரிக்கையை எழுப்புவதன் மூலம் பெற முடியும். 

மேலும் படிக்க - மருத்துவக் காப்பீட்டு பாலிசி நிலையை எவ்வாறு சரிபார்ப்பது?

முடிவுரை

முடிவாக, மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகிகள் (TPA-கள்) கோரல்களை நிர்வகிப்பதன் மூலம், மருத்துவமனையில் சேர்க்கப்படும் போது உதவுவதன் மூலம் மற்றும் நெட்வொர்க் மருத்துவமனைகளில் தரமான பராமரிப்பை உறுதி செய்வதன் மூலம் மருத்துவக் காப்பீட்டு செயல்முறைகளை எளிதாக்குகின்றன. மருத்துவ அவசரநிலைகளின் போது தொந்தரவு இல்லாத அனுபவம் மற்றும் நம்பகமான ஆதரவுக்கு சரியான TPA-ஐ தேர்வு செய்வது முக்கியமானது, உங்கள் மருத்துவக் காப்பீட்டு கவரேஜின் மதிப்பை மேம்படுத்துகிறது.

பொதுவான கேள்விகள்

1. TPA-யின் சில வரம்புகள் யாவை?

மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகிகள் காப்பீட்டு நிறுவனம் மற்றும் பாலிசிதாரருக்கு இடையிலான இடைத்தரகர்கள் என்பதை நீங்கள் நினைவில் கொள்ள வேண்டும். அவர்கள் இறுதி தரப்பினர் அல்ல, எனவே, அவர்களிடம் போதுமான தகவல் இல்லாமல் இருக்கலாம். கோரல்களை செட்டில் செய்யவும் விசாரிக்கவும் அவர்கள் உதவலாம் என்றாலும், கோரல் அங்கீகரிக்கப்படலாமா அல்லது இல்லையா என்பதில் அவர்கள் உறுதியாக இல்லை. *

2. TPA-க்கள் முகவர்களைப் போலவே இருக்கின்றனவா?

இல்லை, TPA-க்கள் மற்றும் முகவர்கள் வேறுபட்டவர்கள். காப்பீட்டு முகவர்கள் உங்கள் காப்பீட்டு தேவைகளை புரிந்துகொண்டு அதன்படி சிறந்த பாலிசியை தேர்ந்தெடுக்க உங்களுக்கு உதவுகின்றனர். TPA-க்கள் என்பது பாலிசிதாரர் தொடர்பான பொறுப்புகளை சமாளிக்கும் இடைத்தரகர் அமைப்புகள் ஆகும். *

3. TPA-க்கள் தங்கள் சேவைகளுக்கு கூடுதல் பணத்தை வசூலிக்கின்றனவா?

TPA-களால் வழங்கப்படும் சேவைகள் உங்கள் காப்பீட்டு திட்டத்தின் ஒரு பகுதியாகும். TPA-களுக்கு கூடுதல் ஊதியத்தை செலுத்த வேண்டிய அவசியமில்லை. * 

* நிலையான விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகள் பொருந்தும்

காப்பீடு என்பது தேவையின் பொருள். நன்மைகள், விலக்குகள், வரம்புகள், விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகள் பற்றிய மேலும் விவரங்களுக்கு, விற்பனையை முடிப்பதற்கு முன்னர் விற்பனை சிற்றேடு/பாலிசி விதிமுறைகளை கவனமாக படிக்கவும்.

தொடர்புடைய வலைப்பதிவுகள்

இந்தியாவில் தீவிர நோய்கள் மற்றும் அவற்றின் சிகிச்சை செலவுகள் | பஜாஜ் ஜெனரல்

இந்தியாவில் டியூபெக்டமி அறுவை சிகிச்சை - செயல்முறை, செலவு மற்றும் மீட்பு

टाइप-1 और टाइप-2 डायबिटीज: लक्षण, कारण और इलाज

மெடிகிளைம் பாலிசிகளின் வகைகள் மற்றும் காப்பீடு | பஜாஜ் ஜெனரல்