IRDAI से अपडेट की गई स्वास्थ्य बीमा एक्सक्लूज़न लिस्ट

हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी आपको अप्रत्याशित मेडिकल एमरजेंसी से व्यापक फाइनेंशियल सहायता प्रदान करती हैं. हालांकि, इसमें हॉस्पिटलाइज़ेशन के लिए कवरेज की विस्तृत रेंज शामिल है, लेकिन कभी-कभी आप कुछ परिस्थितियों में लाभ का क्लेम नहीं कर सकते हैं.

इसलिए, यह सुनिश्चित करने के लिए कि आप मेडिकल इंश्योरेंस एक्सक्लूज़न लिस्ट को समझते हैं, इंश्योरेंस रेगुलेटरी एंड डेवलपमेंट अथॉरिटी ऑफ इंडिया (IRDAI) ने दिशानिर्देशों को मानकीकृत किया है. यह आपको बिना किसी छिपे हुए आश्चर्य के एक्सक्लूज़न को समझने में मदद करता है.

अधिकांश मामलों में, एपिलेप्सी, HIV/AIDS और कॉस्मेटिक सर्जरी और वजन कम करने की सर्जरी जैसे ट्रीटमेंट को हेल्थ इंश्योरेंस से स्थायी रूप से बाहर रखा जाता है. अधिक जानकारी के लिए पढ़ते रहें.

स्वास्थ्य बीमा में क्या शामिल नहीं है?

हेल्थ इंश्योरेंस या मेडिकल इंश्योरेंस एक्सक्लूज़न का अर्थ उन विशिष्ट स्थितियों, उपचारों या स्थितियों से है जिनके लिए आपका इंश्योरर कवरेज प्रदान नहीं करेगा या खर्चों का भुगतान नहीं करेगा. संक्षेप में, ये आपकी पॉलिसी के नो-गो ज़ोन हैं.

IRDAI ने इन अपवादों को अपडेट किया है, ताकि भ्रम की रोकथाम की जा सके और यह सुनिश्चित किया जा सके कि हर इंश्योरर एक ही भाषा का उपयोग करता है. इन्हें जानकर, आप अपने फाइनेंस को बेहतर तरीके से प्लान कर सकते हैं और मेडिकल एमरजेंसी के दौरान क्लेम रिजेक्शन से बच सकते हैं.

IRDAI के अनुसार स्वास्थ्य बीमा में स्थायी रूप से क्या कवर नहीं किया जाता है?

कुछ उच्च जोखिम या पुरानी स्थितियां होती हैं जिन्हें बीमा प्रदाता कभी भी कवर नहीं कर सकता है. इन्हें स्वास्थ्य बीमा में स्थायी रूप से शामिल नहीं किया जाता है.

इसलिए, IRDAI के अपडेटेड दिशानिर्देशों के तहत, इंश्योरर पॉलिसी अंडरराइटिंग के दौरान 16 बीमारियों को स्थायी रूप से बाहर निकाल सकते हैं. वास्तव में, अतिरिक्त प्रीमियम के साथ भी, एप्लीकेंट को इन स्थितियों के लिए कवरेज नहीं मिलेगा.

इसलिए, अगर आप सोच रहे हैं कि नए मेडिकल इंश्योरेंस एक्सक्लूज़न क्या हैं, तो नीचे दी गई लिस्ट पढ़ें:

1. मिर्गी
2. सूजन मल रोग
3. HIV/AIDS
4. क्रॉनिक लिवर रोग, जिसमें फाइब्रोसिस या सिरोसिस शामिल हैं.
5. सेरेब्रोवैस्कुलर रोग, जैसे कुछ स्ट्रोक
6. सारकोइडोसी
7. मालिग्नेंट नियोप्लाज़्म
8. हृदय रोग
9. जन्मजात हृदय रोग
10. अग्न्याशय रोग
11. हेपेटाइटिस बी
12. डीमीलीनेटिंग डिज़ीज़
13. वाल्वुलर हृदय रोग
14. सुनने की क्षमता कम होना
15. त्वचा का पैपुलोस्क्वामस डिसऑर्डर
16. अवैस्कुलर नेक्रोसिस

हालांकि, मेडिकल इंश्योरेंस में स्थायी एक्सक्लूज़न अलग-अलग इंश्योरर और हेल्थ इंश्योरेंस प्रॉडक्ट के अनुसार अलग-अलग हो सकता है. हालांकि IRDAI एक्सक्लूज़न के लिए एक स्टैंडर्ड रेगुलेटरी फ्रेमवर्क प्रदान करता है, लेकिन इंश्योरर अपने अंडरराइटिंग दिशानिर्देशों और प्रॉडक्ट की शर्तों के आधार पर अनुमत एक्सक्लूज़न के लिए अप्लाई करने का निर्णय ले सकते हैं या नहीं.

इसलिए, आपको पॉलिसी खरीदने से पहले हमेशा पॉलिसी की शब्दावली और कस्टमर की जानकारी शीट चेक करनी चाहिए.

सामान्य मेडिकल इंश्योरेंस एक्सक्लूज़न क्या हैं?

नीचे दिए गए सेक्शन में हेल्थ इंश्योरेंस में इस्तेमाल की जाने वाली कुछ सामान्य स्टैंडर्ड एक्सक्लूज़न कैटेगरी दिखाई गई हैं:

पहले से मौजूद बीमारियां (कोड: Excl 01)

यह एक प्रसिद्ध हेल्थ इंश्योरेंस एक्सक्लूज़न है, जो इंश्योरेंस खरीदने से पहले आपकी किसी भी बीमारी को परिभाषित करता है. आपको पॉलिसी खरीदने से पहले किसी भी बीमारी की घोषणा करनी चाहिए. एक निश्चित समय (आमतौर पर 3 वर्ष) के बाद, आपकी इंश्योरेंस पॉलिसी इसे कवर करना शुरू कर देगी.

जांच और मूल्यांकन (कोड: Excl 04)

अपवाद कोड Excl04 के तहत, स्वास्थ्य बीमा केवल डायग्नोस्टिक या मूल्यांकन के उद्देश्यों के लिए हॉस्पिटल में भर्ती होने से इनकार करता है. इसका मतलब है कि आपको ऐसे किसी भी डायग्नोस्टिक खर्च या टेस्ट के लिए क्षतिपूर्ति नहीं मिल सकती है जो सीधे आपके वर्तमान डायग्नोसिस और ऐक्टिव ट्रीटमेंट से संबंधित नहीं हैं या आकस्मिक नहीं हैं.

आराम चिकित्सा, पुनर्वास और राहत देखभाल (कोड: Excl 05)

IRDAI दैनिक जीवन सहायता और टर्मिनल रूप से बीमार रोगियों के लिए समग्र सेवाओं के लिए कस्टोडियल केयर को शामिल नहीं करता है. हालांकि, इंश्योरर घर या राहत देखभाल के लिए विशिष्ट ऐड-ऑन राइडर प्रदान कर सकते हैं, विशेष रूप से 65 वर्ष और उससे अधिक आयु के निरंतर पॉलिसीधारकों के लिए डिज़ाइन किया गया है.

मोटापा और वज़न नियंत्रण (कोड: Excl 06)

आपके स्वास्थ्य बीमा योजना से किसी भी प्रकार के वजन घटाने और बुने हुए सर्जरी को बाहर रखा जाएगा. हालांकि, इसमें एक शर्त है. अगर आपका डॉक्टर इस सर्जरी की सलाह देता है, तो आपका बॉडी मास इंडेक्स (BMI) 40 से अधिक है, आपको एक गंभीर बीमारी है, और आपने बिना किसी सफलता के अन्य साधनों से वजन कम करने का प्रयास किया है, तो आपका बीमा प्रदाता खर्चों के लिए आपको रीइम्बर्समेंट दे सकता है.

लिंग में बदलाव (कोड: Excl 07)

लिंग की पुष्टि करने वाली सर्जरी (GAS) एक पर्सनलाइज़्ड और मल्टीडिसिप्लिनरी सर्जरी है जो किसी व्यक्ति की लिंग पहचान को उनकी शारीरिक विशेषताओं के साथ जोड़ती है. अगर आप ऐसी सर्जरी का विकल्प चुनते हैं, तो आपका बीमा प्रदाता खर्चों को कवर नहीं करेगा.

कॉस्मेटिक या प्लास्टिक सर्जरी (कोड: Excl 08)

हेल्थ इंश्योरेंस केवल मेडिकल रूप से आवश्यक स्थितियों को कवर करता है. क्योंकि कॉस्मेटिक या प्लास्टिक सर्जरी मुख्य रूप से दिखने को बढ़ाने के लिए की जाती है, इसलिए यह मेडिकल रूप से आवश्यक नहीं है. हालांकि, अगर पॉलिसीधारक को दुर्घटना, चोट या कुछ मेडिकल स्थितियों के कारण रीकंस्ट्रक्टिव प्रोसीज़र की आवश्यकता होती है, तो इसे आपकी पॉलिसी की शर्तों के आधार पर कवर किया जा सकता है.

खतरनाक या एडवेंचर स्पोर्ट्स (कोड: Excl 09)

सबसे आम हेल्थ इंश्योरेंस एक्सक्लूज़न में शामिल हो सकते हैं, जब आप निर्दिष्ट खतरनाक या एडवेंचर स्पोर्ट्स में भाग ले रहे हों तो चोटों से उत्पन्न होने वाले खर्च. इन गतिविधियों में आमतौर पर पॉलिसी के नियम और शर्तों के आधार पर पर्वतारोहण, रॉक क्लाइम्बिंग या इसी तरह की उच्च-जोखिम वाली गतिविधियां शामिल होती हैं.

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मेडिकल इंश्योरेंस एक्सक्लूज़न में प्रतीक्षा अवधि की अवधारणा क्या है?

मेडिकल इंश्योरेंस एक्सक्लूज़न के बारे में बात करते समय, आपको अक्सर प्रतीक्षा अवधि दिखाई देगी. इसका मतलब है कि आपके इंश्योरर में कुछ ट्रीटमेंट शामिल होंगे, जब आप एक निश्चित समय तक सेवा प्रदान करते हैं.

1. शुरुआती 30-दिन की प्रतीक्षा अवधि: अधिकांश मेडिकल इंश्योरेंस एक्सक्लूज़न में प्रत्येक पॉलिसीधारक के लिए पॉलिसी शुरू होने से 30-दिन की विंडो शामिल होती है. हालांकि, यह दुर्घटना के बाद आपातकालीन उपचार पर लागू नहीं होता है.
2. हेल्थ इंश्योरेंस के लिए 24-महीने का एक्सक्लूज़न: कई पॉलिसी धीमी बढ़ती बीमारियों के संबंध में हेल्थ इंश्योरेंस के लिए विशिष्ट 24-महीने के अपवाद को लागू करती हैं. इसमें आमतौर पर पित्ताशय, हर्निया, ज्वॉइंट रिप्लेसमेंट और पित्ताशय या मूत्र मार्ग में पत्थर शामिल होते हैं.
3. पेड प्रतीक्षा अवधि: आपका इंश्योरर 36 महीनों की प्रतीक्षा अवधि के बाद PED को कवर करेगा. इससे पहले, आप ऐसा क्लेम नहीं कर सकते हैं जहां प्राथमिक कारण PED है.
4. मैटरनिटी प्रतीक्षा अवधि: गर्भावस्था और बच्चे के जन्म से संबंधित खर्च 9 से 24 महीनों की प्रतीक्षा अवधि के अधीन होंगे.
5. गंभीर बीमारी की प्रतीक्षा अवधि: कैंसर जैसी क्रॉनिक बीमारियों के डायग्नोसिस पर, पॉलिसीधारकों को लंपसम राशि का क्लेम करने से पहले 90-दिन की प्रतीक्षा अवधि पूरी करनी होगी.

उदाहरण के लिए: राजेश, एक 35 वर्षीय सॉफ्टवेयर इंजीनियर, जो हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी खरीदने का निर्णय लेते हैं. इंश्योरर अपना प्रपोज़ल स्वीकार करता है लेकिन कोड लागू करता है: Excl 01 (पहले से मौजूद बीमारियां). इसका मतलब है कि विशेष रूप से डायबिटीज से संबंधित जटिलताओं के लिए राजेश के पास 36-महीने की प्रतीक्षा अवधि होगी.

कौन सी IRDAI अब बीमा प्रदाताओं को शामिल न करने से प्रतिबंधित करती है?

पॉलिसीधारकों के पक्ष में, IRDAI ने कई शर्तें सूचीबद्ध की हैं जिन्हें बीमा प्रदाता अब शामिल नहीं कर सकते हैं. यह आपके लिए एक महत्वपूर्ण जीत है, क्योंकि यह आपकी सुरक्षा को बढ़ाता है.

1. मानसिक बीमारी: आपकी इंश्योरेंस पॉलिसी में मानसिक स्वास्थ्य, तनाव या मनोवैज्ञानिक विकारों के इलाज को कवर किया जाना चाहिए.
2. जेनेटिक डिसऑर्डर: इंश्योरर अब आनुवंशिक स्थितियों पर कंबल प्रतिबंध नहीं लगा सकते हैं.
3. आधुनिक उपचार: आपके इंश्योरर में रोबोटिक सर्जरी, ओरल कीमोथेरेपी और स्टेम सेल थेरेपी (बोन मैरो ट्रांसप्लांट के लिए) जैसी प्रक्रियाएं शामिल होनी चाहिए.
4. आयु से संबंधित बीमारियां: आयु से संबंधित मैकुलर डीजनरेशन (ARMD) जैसी स्थितियां मेडिकल इंश्योरेंस एक्सक्लूज़न का हिस्सा नहीं हो सकती हैं.
5. बिहेवियोरल और न्यूरोडेवलपमेंटल डिसऑर्डर: एडल्ट पर्सनलिटी डिसऑर्डर और स्पीच और लैंग्वेज डिसऑर्डर जैसे स्टेमरिंग और डिसलेक्सिया को बाहर नहीं रखा जा सकता है.
6. पबर्टी और मेनोपॉज से संबंधित विकार: इसमें आमतौर पर प्यूबर्टी और मेनोपॉज से संबंधित शारीरिक स्थितियों से संबंधित बीमारियों, लक्षणों या जटिलताओं का इलाज शामिल होता है.

स्वास्थ्य बीमा खरीदते समय आपको सब कुछ क्यों बताना चाहिए?

इंश्योरेंस खरीदते समय, पूरी तरह से खुले और ईमानदार होना महत्वपूर्ण है. अपनी पहले से मौजूद स्थिति की घोषणा करने में विफलता 'महत्वपूर्ण तथ्यों का खुलासा न करने' के आधार पर क्लेम को अस्वीकार करने का कारण हो सकती है'.

आपकी स्थिति के बारे में ईमानदारी होने से इंश्योरर एक निश्चित अवधि के बाद या एक छोटे प्रीमियम लोडिंग के माध्यम से भुगतान कर सकते हैं. किसी भी क्लेम को पूरी आवश्यकता के समय बिना पूरी तरह से अस्वीकार किया जा सकता है और इसकी संभावना अधिक होती है.

मोराटोरियम अवधि मेडिकल इंश्योरेंस एक्सक्लूज़न को कैसे प्रभावित करती है?

IRDAI के अनुसार, आपके बीमा प्रदाता के साथ लगातार 5 वर्ष पूरे करने के बाद, वे नॉन-डिस्क्लोज़र के आधार पर क्लेम को अस्वीकार नहीं कर सकते हैं. हालांकि, अगर वे आपकी ओर से धोखाधड़ी का पता लगाते हैं, तो वे ऐसा कर सकते हैं.

यह आपको लंबे समय तक मन की शांति प्रदान करता है, क्योंकि आप जानते हैं कि आपके पुराने क्लेम तकनीकी विवादों से सुरक्षित हैं.

अंतिम विचार

मेडिकल इंश्योरेंस एक्सक्लूज़न को समझना मुश्किल नहीं है. IRDAI के अपडेटेड दिशानिर्देशों को समझकर, आप ऐसा प्लान चुन सकते हैं जो वास्तव में आपकी सुरक्षा करता हो.

बजाज जनरल इंश्योरेंस में, हम पारदर्शिता को प्राथमिकता देते हैं ताकि आपको हमेशा पता चले कि क्या कवर किया जाता है. अपने पॉलिसी डॉक्यूमेंट को सावधानीपूर्वक रिव्यू करें, अपने हेल्थ हिस्ट्री को सही तरीके से दिखाएं, और यह सुनिश्चित करें कि आपके परिवार को बिना किसी परेशानी के अप्रत्याशित खर्चों से सुरक्षित रखा जाए.

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मेडिकल इंश्योरेंस एक्सक्लूज़न के बारे में FAQs

क्या कोई बीमा प्रदाता पॉलिसी खरीदने के बाद अपवादों की सूची बदल सकता है?

नहीं, पॉलिसी अवधि की शुरुआत में तय नियम और शर्तें अगले रिन्यूअल तक मान्य रहती हैं. हालांकि, अगर IRDAI नए अनिवार्य दिशानिर्देश जारी करता है, तो बीमा प्रदाताओं को उसके अनुसार अपने प्रोडक्ट को अपडेट करना होगा, जो अक्सर पॉलिसी धारक को अनुमत अपवादों की संख्या को कम करके लाभ पहुंचाता है.

क्या स्टैंडर्ड स्वास्थ्य बीमा के तहत लेसिक सर्जरी कवर की जाती है?

आमतौर पर, लेसिक या रिफ्रैक्टिव एरर करेक्शन मेडिकल इंश्योरेंस एक्सक्लूज़न का हिस्सा होता है, अगर एरर 7.5 डायोप्टर से कम है. आपकी पॉलिसी की विशिष्ट शर्तों के आधार पर, अगर आपको उच्च डायोप्टर या चोट के लिए इसकी आवश्यकता है, तो आपका प्रदाता सर्जरी को कवर कर सकता है.

क्या स्वास्थ्य बीमा में डेंटल ट्रीटमेंट को शामिल नहीं किया जाता है?

अधिकांश स्टैंडर्ड स्वास्थ्य बीमा योजना में डेंटल ट्रीटमेंट शामिल नहीं होते हैं, जब तक कि एक्सीडेंट के लिए उन्हें हॉस्पिटल में भर्ती होने की आवश्यकता न हो. पॉलिसी में आमतौर पर सफाई, फिलिंग या रूट कैनाल जैसी नियमित प्रक्रियाओं को शामिल नहीं किया जाता है जब तक कि आप किसी विशिष्ट OPD (आउट-पेशेंट डिपार्टमेंट) लाभ या डेंटल-विशिष्ट राइडर को अटैच नहीं करते हैं.

अगर एडवेंचर स्पोर्ट्स खेलते समय मुझे चोट लगती है तो क्या होगा?

खतरनाक या एडवेंचर स्पोर्ट्स (जैसे पैराग्लाइडिंग या रॉक क्लाइम्बिंग) में भाग लेने से आवश्यक उपचार एक मानक अपवाद है. हालांकि, रोजमर्रा की खेलों से होने वाली स्टैंडर्ड चोटों को कवर किया जाता है. अगर आप अक्सर एडवेंचर गतिविधियों में शामिल होते हैं, तो हाई-रिस्क स्पोर्ट्स को कवर करने वाले विशेष राइडर के लिए चेक करें.

अगर मुझे हॉस्पिटल में भर्ती नहीं किया जाता है, तो क्या डायग्नोस्टिक टेस्ट कवर किए जाते हैं?

हॉस्पिटल में भर्ती होने के बिना नियमित डायग्नोस्टिक टेस्ट (जैसे ब्लड टेस्ट या एक्स-रे) को आमतौर पर तब तक बाहर रखा जाता है जब तक कि वे बाद में भर्ती होने से संबंधित प्री-हॉस्पिटलाइज़ेशन खर्चों का हिस्सा न हों. OPD कवर वाले कुछ आधुनिक प्लान में इन लागतों को शामिल किया जाता है, इसलिए आउटपेशेंट डायग्नोस्टिक कवरेज के लिए अपनी पॉलिसी के लाभ चेक करें.

*मानक नियम व शर्तें लागू

डिस्क्लेमर: इस पेज पर मौजूद जानकारी सामान्य है और केवल जानकारी और स्पष्टीकरण के उद्देश्यों के लिए शेयर की गई है. यह इंटरनेट पर मौजूद सामान्य स्रोतों पर आधारित है और इसमें बदलाव हो सकते हैं. कृपया कोई भी निर्णय लेने से पहले एक्सपर्ट से परामर्श करें.

बीमा आग्रह की विषयवस्तु है. लाभों, शामिल न की गई चीज़ों, सीमाओं, नियम और शर्तों के बारे में अधिक जानकारी के लिए, कृपया इंश्योरेंस खरीदने से पहले सेल्स ब्रोशर/पॉलिसी डॉक्यूमेंट को ध्यान से पढ़ें.

हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी के तहत क्लेम निर्धारित नियम और शर्तों के अधीन हैं.