मेडिक्लेम इंश्योरेंस क्लेम प्रोसेस: विस्तृत गाइड

हेल्थ ब्लॉग
08 नवंबर 2024
बजाज जनरल इंश्योरेंस
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मेडिक्लेम इंश्योरेंस क्लेम पॉलिसीधारक द्वारा इलाज के लिए किए गए मेडिकल खर्चों की क्षतिपूर्ति करने के लिए किया गया अनुरोध है. इंश्योरर क्लेम को सत्यापित करता है और सीधे हॉस्पिटल के साथ बिल सेटल करता है या राशि रीइम्बर्स करता है. यह आपके द्वारा चुनी गई क्लेम प्रक्रिया के प्रकार पर निर्भर करता है. बजाज जनरल इंश्योरेंस लिमिटेड में, क्लेम सीधे कंपनी की इन-हाउस क्लेम सेटलमेंट टीम द्वारा सेटल किए जाते हैं. कोई थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर शामिल नहीं है. कंपनी के विवेकाधिकार पर, यह थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर (टीपीए) को शामिल करने का अधिकार सुरक्षित रखता है. सर्वश्रेष्ठ हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी का मुख्य उद्देश्य आवश्यकता के समय फाइनेंशियल सहायता प्रदान करना है. कोई भी व्यक्ति जो किसी दुर्घटना में शारीरिक चोट का सामना करता है या बीमारी का सामना कर सकता है जिसके परिणामस्वरूप क्लेम किया जा सकता है, उसे निम्नलिखित का पालन करना होगा:

कैशलेस क्लेम प्रोसेस

कैशलेस ट्रीटमेंट केवल नेटवर्क हॉस्पिटल्स में उपलब्ध है. कैशलेस ट्रीटमेंट का लाभ उठाने के लिए, निम्नलिखित प्रोसेस का पालन करना होगा:

इस ट्रीटमेंट का लाभ इंश्योरर के नेटवर्क में शामिल प्रोवाइडर के माध्यम से ही लिया जा सकता है, लेकिन इसके लिए इंश्योरर का या किसी अधिकृत थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर का प्री-ऑथराइज़ेशन आवश्यक है.
कैशलेस अनुरोध के लिए फॉर्म नेटवर्क प्रोवाइडर और TPA के पास उपलब्ध होता है. आपको इसे भरना होगा और इसे ऑथराइज़ेशन के लिए कंपनी या TPA को भेजना होगा.
इंश्योर्ड व्यक्ति या नेटवर्क प्रोवाइडर से कैशलेस अनुरोध फॉर्म और अन्य संबंधित मेडिकल जानकारी प्राप्त होने के बाद कंपनी या TPA उनका सत्यापन करके, हॉस्पिटल को एक प्री-ऑथराइज़ेशन लेटर जारी करता है.
डिस्चार्ज के दौरान, इंश्योर्ड व्यक्ति को डिस्चार्ज पेपर को सत्यापित करके उस पर हस्ताक्षर करना होता है. ऐसे खर्च, जो नॉन-मेडिकल होते हैं और पॉलिसी के तहत कवर नहीं किए जाते, उनके लिए इंश्योर्ड व्यक्ति को भुगतान करना होगा.
अगर इंश्योर्ड व्यक्ति आवश्यक मेडिकल बिल उपलब्ध कराने में असमर्थ रहता है, तो कंपनी या TPA को किसी भी प्री-ऑथराइज़ेशन को अस्वीकार करने का अधिकार है.
अगर कैशलेस ट्रीटमेंट अस्वीकृत हो जाता है, तो इंश्योर्ड व्यक्ति डॉक्टर की सलाह के अनुसार ट्रीटमेंट ले सकता है और बाद में कंपनी या TPA के पास रीइम्बर्समेंट के लिए डॉक्यूमेंट सबमिट कर सकता है.

*मानक नियम व शर्तें लागू

रीइम्बर्समेंट क्लेम प्रोसेस

जब बात आती है रीइमबर्समेंट क्लेम, किसी भी व्यक्ति को शुरुआत में ट्रीटमेंट के लिए भुगतान करना होता है और बाद में रीइम्बर्समेंट के लिए क्लेम फाइल करना होता है. क्लेम फाइल करते समय, सभी मेडिकल बिल और विभिन्न अन्य रिकॉर्ड प्रस्तुत करें, जिनमें ट्रीटमेंट और हॉस्पिटलाइज़ेशन पर खर्च हुए पैसे की जानकारी दी गई हो. अगर कैशलेस क्लेम प्रोसेस के अनुसार प्री-ऑथराइज़ेशन अस्वीकृत हो जाता है या नॉन-नेटवर्क हॉस्पिटल में ट्रीटमेंट लिया जाता है. या फिर अगर कोई कैशलेस हेल्थ इंश्योरेंस सुविधा का लाभ नहीं लेना चाहता है, तो उसे रीइम्बर्समेंट क्लेम के लिए नीचे दिए गए चरणों का पालन करना होगा:

इंश्योर्ड व्यक्ति या उसकी ओर से क्लेम करने वाले किसी व्यक्ति को इंश्योरर को लिखित सूचना देनी होगी. एमरजेंसी हॉस्पिटलाइज़ेशन के मामले में, यह सूचना 48 घंटे के भीतर दी जानी चाहिए. प्लान किए गए हॉस्पिटलाइज़ेशन के मामले में, यह सूचना हॉस्पिटलाइज़ेशन से 48 घंटे पहले दी जानी चाहिए.
तुरंत मेडिकल प्रैक्टिशनर से परामर्श करें और उसके द्वारा दी गई सलाह और ट्रीटमेंट का पालन करें.
मेडिक्लेम पॉलिसी के तहत फाइल किए जाने वाले किसी भी क्लेम की राशि को कम करने के लिए उचित उपाय करें.
इंश्योर्ड व्यक्ति या उनकी ओर से क्लेम करने वाले किसी व्यक्ति को, हॉस्पिटल से इंश्योर्ड व्यक्ति के डिस्चार्ज होने के 30 दिनों के भीतर क्लेम फाइल करना चाहिए.
अगर इंश्योर्ड व्यक्ति की मृत्यु हो जाती है, तो इसकी सूचना कंपनी को लिखित रूप में देनी होगी. मृत्यु के 30 दिनों के भीतर, पोस्टमॉर्टम रिपोर्ट की एक कॉपी कंपनी को भेजी जानी चाहिए.
अगर को-इंश्योरर के पास आपने ऑरिजिनल डॉक्यूमेंट्स सबमिट किए हैं, तो आपको को-इंश्योरर द्वारा प्रमाणित की हुई डॉक्यूमेंट की ज़ेरॉक्स कॉपी सबमिट करनी होगी.

क्लेम का प्रकार	निर्धारित समय सीमा
डेकेयर, हॉस्पिटलाइज़ेशन और प्री-हॉस्पिटलाइज़ेशन के लिए रिइम्बर्समेंट	हॉस्पिटल से डिस्चार्ज होने की तिथि से 30 दिनों के भीतर
पोस्ट-हॉस्पिटलाइज़ेशन संबंधी खर्चों का रीइम्बर्समेंट	पोस्ट-हॉस्पिटलाइज़ेशन ट्रीटमेंट के पूरा होने के 15 दिनों के भीतर

*मानक नियम व शर्तें लागू

इन चरणों का सावधानीपूर्वक पालन करें और मेडिक्लेम इंश्योरेंस पॉलिसी क्लेम को अप्रूव करवाएं. कृपया डॉक्यूमेंट सुरक्षित रखने के लिए ध्यान दें. मेडिक्लेम हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी की इंश्योरेंस क्लेम प्रोसेस के दौरान इंश्योरर किसी भी डॉक्यूमेंट की मांग कर सकता है.

बीमा आग्रह की विषयवस्तु है. लाभों, शामिल न की गई चीज़ों, सीमाओं, नियमों और शर्तों के बारे में और जानकारी के लिए, खरीद पूरी करने से पहले कृपया सेल्स ब्रोशर/पॉलिसी शब्दावली को ध्यान से पढ़ें.